ICSI

Wat is ICSI?
In de behandeling van ongewenste kinderloosheid wordt sinds enkele jaren intra-cytoplasmatische sperma injectie, kortweg ICSI, toegepast. ICSI is een IVF-behandeling waarbij een geselecteerde zaadcel rechtstreeks in de eicel wordt geïnjecteerd.

Deze voortplantingstechniek is voortgevloeid uit de reeds langer gebruikte in-vitro fertilisatie (IVF)-behandeling of reageerbuisbevruchting. Bij een IVF-behandeling worden bepaalde minimumeisen aan de kwaliteit van het zaad gesteld. De ICSI-behandeling is ontwikkeld voor paren waarbij het vruchtbaarheidsprobleem wordt veroorzaakt door een zeer slechte kwaliteit zaad van de man. Door ICSI kunnen paren die voorheen waren aangewezen op donorsperma nu toch kinderen krijgen van hun eigen geslachtscellen.

De procedure bij ICSI lijkt sterk op die bij een gewone IVF-behandeling en verschilt alleen voor het deel dat in het laboratorium plaatsvindt. Eicellen, ontstaan na hormoonstimulatie bij de vrouw, worden naar het laboratorium gebracht. De man levert zaad in dat zodanig wordt bewerkt dat het geschikt is om te gebruiken voor de ICSI of IVF. Bij IVF wordt steeds een druppel zaad per eicel gedaan waarna het zaad op eigen kracht de eicel binnen moet dringen en bevruchten. Wanneer dit gebeurt, kan het embryo dat is ontstaan in de baarmoeder van de vrouw worden teruggeplaatst. Hierna is het wachten op innesteling van het embryo in de baarmoeder en het ontstaan van een zwangerschap.

Bij ICSI worden de eicellen zodra ze in het laboratorium aankomen eerst behandeld. In tegenstelling tot IVF wordt uit de geringe hoeveelheid sperma slechts één goed bewegende zaadcel per eicel uitgezocht. De zaadcel wordt opgezogen in een holle naald die vervolgens in de eicel wordt gebracht. Als er embryo's ontstaan is de procedure van terugplaatsen dezelfde als bij IVF.

Omdat de zaadcel in de eicel wordt gebracht, treedt veel vaker bevruchting en ook zwangerschap op. Bij deze procedure is er echter wel een licht verhoogde kans op chromosomale afwijkingen bij het kind en de langetermijneffecten van ICSI zijn nog niet geheel bekend. Voordat paren overgaan tot deze behandeling moeten deze zaken eerst goed besproken worden en dient de oorzaak van de slechte zaadkwaliteit te zijn onderzocht.

Gabriela Dias Pereira, fertiliteitsarts

ICSI voor iedereen?
Intra-cytoplasmatische sperma injectie (ICSI) is ontwikkeld voor paren waarbij de onvruchtbaarheid (infertiliteit) veroorzaakt wordt door de zeer slechte kwaliteit van het sperma bij de man.

Gezien de goede resultaten die geboekt worden bij ICSI rijst de vraag of niet iedereen die een IVF-behandeling ondergaat, eigenlijk ICSI zou moeten krijgen. Er is echter een aantal kanttekeningen te maken.

Bij ICSI wordt voorbijgegaan aan de natuurlijke selectie van de zaadcel die de eicel bevrucht omdat de embryoloog de zaadcel uitkiest en deze injecteert in de eicel. In een klein aantal gevallen kunnen geslachtschromosomale afwijkingen ontstaan waardoor het kind mogelijk niet of verminderd vruchtbaar is. Ook kunnen eventuele chromosomale afwijkingen, die mogelijk de oorzaak zijn van de slechte zaadkwaliteit, worden doorgegeven aan het mannelijk nageslacht. Hierbij komt dat over de gevolgen van ICSI op de lange termijn nog niet veel bekend is, hoewel de onderzoeksresultaten tot nu toe bemoedigend zijn.

Verder blijkt uit onderzoek dat niet iedereen baat heeft bij een ICSI-behandeling. Wanneer bij niet-verklaarde infertiliteit of bij sperma dat nog maar net geschikt is voor IVF, geen bevruchting optreedt, of in het geval van de eerdergenoemde zeer slechte zaadkwaliteit, geeft ICSI betere resultaten dan IVF. In deze gevallen lijkt ICSI dus de aangewezen behandeling. Bij andere indicaties voor IVF, zoals problemen met de eileiders, is er geen voordeel van ICSI ten opzichte van IVF.

Vanwege al deze redenen lijkt terughoudendheid geboden bij het aanbieden van deze behandeling aan iedere IVF-patiënt.

Klinische en genetische factoren ICSI
ICSI staat voor intra-cytoplasmatische sperma injectie. Bij ICSI worden de zaadcellen (spermatozoa) niet met de eicellen samengebracht in een schaaltje, maar wordt één van de zaadcellen met een uiterst dun glazen naaldje opgezogen en in het celvocht (cytoplasma) van de eicel geïnjecteerd.

ICSI cytoplasma behandeling
Een nieuwe, nog experimentele ontwikkeling in de voortplantingsgeneeskunde is de cytoplasmabehandeling van de eicel voordat ICSI wordt verricht.

Cytoplasma is de inhoud van een cel met uitzondering van de kern. Bij de cytoplasmabehandeling wordt een deel van het cytoplasma van een donoreicel in een ontvangende eicel gespoten. Dit kan voor of tegelijkertijd met de ICSI plaatsvinden. Omdat de kern ongemoeid gelaten wordt, blijft ook de genetische oorsprong van het eventuele kind bewaard.

De behandeling is gebaseerd op het idee dat de structuren (organellen) die zich in het cytoplasma bevinden van belang zijn voor de ontwikkeling van de eicel. Naarmate de vrouwen die ICSI ondergaan ouder zijn, neemt het bevruchtend vermogen van hun eicellen af. Verder zijn embryo's niet altijd geschikt om terug te plaatsen omdat ze zich slecht of abnormaal ontwikkelen. Vervanging van een deel van het cytoplasma zou mogelijk betere eicellen en embryo's kunnen geven in deze gevallen.

Hoewel de therapie veelbelovend lijkt, is meer duidelijkheid nodig. Vooral de nadelen van het gebruik van donormateriaal in de eicel en de gevolgen hiervan voor het kind moeten worden onderzocht voordat deze behandeling routine kan worden in de IVF/ICSI-kliniek.

Gabriela Dias Pereira, fertiliteitsarts

ICSI met chirurgisch verkregen zaadcellen (MESA / TESE)
Zoals elders al beschreven is een ICSI (Intra Cytoplasmatische Sperma Injectie) een laboratorium procedure waarbij de zaadcel met een dunne naald in de eicel wordt gebracht. Dit is in tegenstelling tot IVF, waarbij de zaadcel op eigen kracht de eicel bevrucht. Bij IVF vindt er dus nog een natuurlijke selectie plaats, de meest vitale zaadcel zal de eicel bevruchten. Bij ICSI wordt de selectie door de bioloog of laborant gedaan. Deze zal de meest normaal uitziende en best bewegende zaadcel uitkiezen voor de ICSI procedure.

Behandeling azoospermie:
De enige vorm van azoospermie die eventueel te behandelen is, is het herstellen van de zaadleiders na bv een sterilisatie. Dit lukt helaas niet altijd. Verder is er geen behandeling mogelijk. Wel kan er ICSI uitgevoerd worden met chirurgisch verkregen zaadcellen uit de bijbal (MESA) of testikel(TESE).
Op dit moment is deze behandeling in Nederland nog niet mogelijk. Deze beslissing is van hogerhand genomen omdat er onzekerheid is over het risico voor het nageslacht na gebruik van chirurgisch verkregen zaadcellen.

Bij enkele mannelijke patiënten wordt de azoospermie veroorzaakt door een chromosoom afwijking en deze afwijking kan doorgegeven worden aan de kinderen. Derhalve moeten alle mannen met een sterk verlaagd aantal zaadcellen of azoospermie gescreend worden op chromosoomafwijkingen om dat in kaart te brengen. Ook als mannen normale chromosomen hebben is er een iets verhoogd percentage afwijkingen bij de geslachtschromosomen bij de kinderen die geboren worden na een ICSI procedure.
Verder zouden onrijpe zaadcellen mogelijke afwijkingen bij de kinderen kunnen veroorzaken. Dit is niet nog niet bewezen, maar een theoretisch risico.
Voor mannen met een mislukte herstel operatie, die meestal in een andere relatie al gezonde kinderen hebben, kan verondersteld worden dat het risico op aangeboren afwijkingen bij het nageslacht uitermate klein is.

Nadat ze uitvoerig zijn voorgelicht over de kansen en de risico's zijn er veel patiëntenparen die deze mogelijke risico's accepteren en voor behandeling naar het buitenland gaan, met name naar Duitsland en België.

De behandeling bestaat uit 2 fases; eerst vindt er bij de man een operatie plaats waarbij zaadcellen uit de bijbal worden geaspireerd (MESA) of er biopten uit de testikel worden genomen. Er wordt dan eerst gekeken of er zaadcellen aanwezig zijn en als dit zo is worden de zaadcellen en/of biopten in een aantal porties ingevroren. Pas daarna vindt er bij de vrouw de hormoonbehandeling en follikelpunctie plaats.