Kanker en vruchtbaarheid

Kanker komt ook voor bij vrouwen en mannen in de vruchtbare leeftijd. De meeste soorten kanker komen voor bij ouderen. Sommige soorten zijn echter niet leeftijdsgebonden. Het kan dus voorkomen dat bij een man of vrouw kanker ontdekt wordt op het moment dat men bezig is zwanger te worden.
Het idee van zwanger worden wordt aan de kant gezet. Alle aandacht en inspanning is gericht op het overwinnen van de kanker. Gelukkig kan met operatieve ingrijpen, bestraling en chemotherapie bij een aanzienlijk deel genezing bereikt worden. Er is dan weer een toekomst. Men kan aan een nieuw leven en vaak ook weer aan kinderen gaan denken. Helaas kan door de behandeling die nodig is om te genezen van de kanker, zodanige schade aan het lichaam worden toegebracht dat er een vruchtbaarheidsprobleem ontstaan is.
Operaties in de buik kunnen bij de vrouw tot verklevingen leiden die de eileiders afsluiten. Operaties in het kleine bekken bij de man kunnen problemen geven met de potentie. Een erectie en zaadlozing is dan soms niet meer mogelijk. Bestralingen en chemotherapie kunnen de eierstokken of de testikels beschadigen. De aanmaak van sperma kan verminderden; bij de vrouw kan chemotherapie de eierstokken zo beschadigen. De vrouw komt als het ware voortijdig in de overgang; ze produceert dan geen eitjes mee.
Vaak wordt door artsen die kanker behandelen niet direct aan bescherming of behoud van vruchtbaarheid gedacht, wanneer bij jonge mannen of vrouwen de diagnose kanker gesteld wordt.
In een aantal gevallen is het wel mogelijk om voorzorgsmaatregelen te nemen.
Bij de man kan vaak voordat de behandeling begint sperma ingevroren worden. Het wordt dan bewaard bij een spermabank, die vaak gekoppeld is aan een kliniek voor vruchtbaarheidsproblemen. Men sluit dan een bewaarcontract af. Wanneer de behandeling tegen kanker succesvol is geweest en er weer kinderwens is, kan het ingevroren sperma met behulp van IUI bij de vrouw worden ingebracht.

Het bewaren van eicellen bij de vrouw is een stuk lastiger. Eicellen zijn namelijk opgeslagen in de eierstok en zijn slecht daarbuiten te bewaren. Lees ook "invriezen/cryopreservatie van eierstok weefsel"

Wel kunnen met behulp van geneesmiddelen de eitjes in de eierstok als het ware in een winterslaap gebracht worden. Ze zijn dan minder kwetsbaar voor de schadelijke effecten van de kankerbehandeling. Indien de vrouw genezen is, kan de eierstok weer uit de winterslaap gehaald worden.

Ovarium carcinoom (eierstok kanker)
Eierstokkanker wordt ook wel bij vrouwen vóór en in de vruchtbare levensfase vastgesteld. Wanneer deze diagnose gesteld is, ontstaat paniek. Eierstokkanker wordt ook wel de silent killer genoemd van oudere vrouwen. Dat zijn vrouwen ouder dan 50 jaar.
De aandoening gaat vaak met weinig klachten gepaard en wordt pas in een laat stadium ontdekt. Hierdoor is de prognose na behandeling vaak slecht en overlijdt een aanzienlijk deel van de vrouwen die de aandoening hebben.
Bij eierstokkanker (ovariumcarcinoom) bestaat de behandeling uit het verwijderen van baarmoeder, eierstokken en eileiders en zoveel mogelijk tumorweefsel uit de buikholte. Na de operatieve behandeling volgt vaak nog een aantal kuren met chemotherapie.

Het type ovariumcarcinoom dat echter bij jongere vrouwen voorkomt is anders dan dat bij oudere vrouwen. Hierdoor is het verloop van de ziekte zich anders. Bij het type ovariumcarcinoom dat bij jonge vrouwen voorkomt, is vaak slechts één ovarium aangedaan. Dit betekent dat bij de operatieve behandeling, die ook bij jonge vrouwen moet plaats vinden, de andere eierstok ongemoeid kan blijven. Ook is gebleken dat zonder dat het uiteindelijke behandelingsresultaat slechter wordt, de baarmoeder en de eileider niet verwijderd hoeven te worden. Wel zal er, indien nodig, met chemotherapie nabehandeld moeten worden.
In een aantal onderzoeken is gebleken dat door deze methode van beperkte operatieve verwijdering en chemotherapeutische nabehandeling, de vruchtbaarheid behouden kon worden. De resultaten van deze behandeling van het ovariumcarcinoom(gericht op het behoud van eierstok en baarmoeder) waren in overeenstemming met de traditionele behandeling zoals die plaatsvindt bij oudere vrouwen.

Samenvattend kan men dus stellen dat ovariumcarcinoom ook voorkomt bij jongere vrouwen in de vruchtbare periode van hun leven. Omdat het bij jongere vrouwen om een ander type kanker gaat, kan de behandeling zo aangepast worden, zodat baarmoeder en eierstok niet altijd verwijderd hoeven worden. Een zwangerschap blijft mogelijk indien de vrouw genezen lijkt van haar kanker.

Cryopreservatie van ovariumweefsel (1)
Men spreekt van prematuur ovarieel falen (POF) wanneer de eierstokfunctie stilgevallen is ten gevolge van behandelingen door middel van chemotherapie en/of radiotherapie omwille van een kwaadaardige ziekte, of ten gevolge van heelkunde waarbij beide eierstokken werden verwijderd, of tenslotte indien om onbekende of erfelijk bepaalde reden of door de aanwezigheid van auto-antistoffen de eierstokken niet meer werken (premature menopause). Men kan zich daarom voorstellen dat bij een aantal vrouwen waarbij POF kan worden verwacht de nood bestaat om eicellen of eierstokweefsel te bewaren voor de toekomst.

Er bestaan in theorie een aantal verschillende opties. Indien de patiënte over een partner beschikt kan men overgaan tot hormonale stimulatie, gevolgd door in-vitrofertilisatie en het invriezen van alle op die manier verkregen embryo's. Het is evident dat dit niet zeer efficiënt is en dat er ook een aantal legale en ethische dilemma's kunnen ontstaan bij het invriezen van dergelijke embryo's, die mogelijk nooit een bestemming zullen krijgen. Indien er geen partner is kan de vrouw in kwestie haar eicellen (via vitrificatie) of een stukje eierstokweefsel laten invriezen om eventueel later te laten bevruchten met sperma van een toekomstige partner en via IVF dan een zwangerschap proberen te bekomen.

Invriezen van eicellen
Rijpe eicellen kunnen in de regel slechts worden bekomen vlak voor de eisprong en dit in een gestimuleerde cyclus en via een eicelpunctie (net als voor een IVF behandeling dus). Sinds de jaren '80 weet men echter dat rijpe eicellen heel gevoelig zijn voor chromosoomschade als ze worden ingevroren en ontdooid, en er zijn sinds de eerste geboorte in 1986 na bevruchting van een ingevroren en ontdooide eicel, dan ook slechts weinig zwangerschappen beschreven. Men schat de zwangerschapskans op minder dan 1% per behandelingscyclus en kan dus aannemen dat het invriezen en ontdooien van rijpe eicellen in een gestimuleerde cyclus tot recent geen ernstige optie is. Nieuwe invries- en ontdooitechnieken hebben bewezen dat de schade aan de eicellen minimaal zijn (via vitrificatie, een nieuwe manier van invriezen).

Invriezen van eierstokweefsel
Het is zo dat kleine primordiale follikeltjes die in de eierstok in talrijke mate aanwezig zijn, veel minder gevoelig zijn aan invries- en ontdooischade dan rijpe eicellen. De eicel in de primordiale follikel is immers kleiner en heeft een gunstiger oppervlakte/volume verhouding. De stofwisseling verloopt trager en de celorganellen zijn minder gespecialiseerd en daardoor minder schadegevoelig. Vandaar dat men heeft geprobeerd om kleine stukjes eierstokweefsel in te vriezen of er de kleine follikeltjes uit te isoleren en dan in te vriezen. Dit laatste is echter minder efficiënt. Na ontdooien van eierstokweefsel blijken de kleine onrijpe follikeltjes goed te overleven en tot rijpheid en bevruchting zijn te brengen. Dit is dus een techniek die een grote kans op slagen kan bieden in de toekomst. Het is begrijpelijk dat deze techniek toegepast kan worden bij jonge meisjes, bij wie de diagnose kanker is vastgesteld en te verwachten is dat de behandeling veel schade veroorzaakt aan de eierstokken.

Wegname van ovarieel weefsel
Het wegnemen van eierstokweefsel gebeurt via een laparoscopie of kijkoperatie en kan in dagopname gebeuren. In wezen is het een kleine ingreep zonder veel risico. In de praktijk zal men na de wegname de stukjes eierstokweefsel zo snel mogelijk in kleine reepjes van 1 à 2 mm versnijden en zo snel mogelijk invriezen. Eenmaal ingevroren kan het weefsel zelf voor onbepaalde tijd, eventueel jaren, bewaard worden, zonder dat de overleving van het weefsel in het gedrang komt. De bedoeling is dan het weefsel te ontdooien en aan te wenden voor zwangerschap, wanneer eenmaal de vrouw/ het meisje genezen is verklaard (in geval van kankerbehandeling) of indien ze effectief een kinderwens heeft.

Wat na het ontdooien?
De grote vraag is wat men met de reepjes weefsel moet aanvangen na het ontdooien. Men kan ze in het laboratorium in cultuur houden en daar de eicellen doen rijpen en dan via IVF tot bevruchting en embryovorming proberen komen. Technisch is dit nog moeilijk en men verliest heel veel follikeltjes op die manier. Een aantal onderzoeksteams doen onderzoek naar deze methode.

Anderen plaatsen het eierstokweefsel terug om dan in het lichaam zelf te proberen komen tot follikelgroei en misschien zelfs eisprong. Men kan in eerste instantie het eierstokweefsel proberen terugplaatsen bij de patiënte zelf en Oktay en zijn medewerkers zijn er in geslaagd om dit weefsel na transplantatie te laten overleven en zelfs follikelgroei te bekomen. Op dit ogenblik is er nog geen eisprong en zeker geen zwangerschap bekomen op deze wijze. Men vermoedt trouwens dat door de transplantatie vergroeiingen zullen ontstaan die een natuurlijk eisprong zullen verhinderen zodat alsnog een stimulatie, eicelpunctie en een IVF procedure nodig zullen zijn om tot zwangerschap te komen. Vandaar dat sommigen voorstellen om de stukjes eierstokweefsel niet op de natuurlijke plaats in het bekken terug te plaatsen maar bijvoorbeeld onderhuids, waar ze gemakkelijker bereikbaar en aan te prikken zijn. Bij proefdieren gebeurt dit trouwens nu ook reeds in het kader van wetenschappelijk onderzoek, maar het is zeer de vraag of terugplaatsing van menselijk eierstokweefsel bij proefdieren toelaatbaar kan worden geacht voor klinische toepassingen.

Te verwachten problemen bij de techniek
Bepaalde experimenten hebben aangetoond dat het percentage overleving van follikeltjes en eicellen niet alleen afhankelijk is van de leeftijd van de donor maar ook van de acceptor. Het zou dus kunnen dat het invriezen van eierstokweefsel bij een jonge vrouw, om het na jaren terug te plaatsen bij dezelfde vrouw, door de veroudering van die vrouw niet zo efficiënt meer is. Technisch kan ook de transplantatie zelf mislukken zodat het weefsel niet overleeft en men kan vrezen dat de patiënte allergisch zou reageren op de producten die voor het invriezen zijn gebruikt. In geval van kankerpatiënten bestaat overigens ook nog het risico dat men door de transplantatie zelf kwaadaardige cellen bij de patiënte zelf terugplaatst. Dit risico zou worden voorkomen door bij dergelijke patiënten niet tot transplantatie over te gaan doch de eicelrijping volledig in het laboratorium te laten plaatsvinden.
Tenslotte weet men op dit ogenblik hoegenaamd niet of de getransplanteerde eierstokreepjes ooit bruikbare eicellen zullen opleveren die tot bevruchting en zwangerschap bij de mens kunnen leiden.

Conclusie
Tot besluit kunnen we stellen dat het technisch zeer zeker mogelijk is om eierstokweefsel bij een vrouw weg te nemen en in te vriezen maar dat we op dit ogenblik niet kunnen beloven dat dit materiaal ooit bruikbaar zal zijn voor het bekomen van bevruchting en zwangerschap met een redelijke kans op slagen. Ook wie in aanmerking komt voor dergelijke bewaring is niet duidelijk. Moet het alleen bij vrouwen die een kankerbehandeling ondergaan? Of kan elke vrouw haar eicellen laten invriezen om ze pas op gevorderde leeftijd aan te wenden voor haar kinderwens?

Anno 2011 is het ook in Nederland toegestaan om, op sociale indicatie, eicellen te laten vitrificeren (invriezen). Onderzoek heeft aangetoond, dat na ontdooiïng en na bevruchting op het laboratorium voor IVF, de zwangerschapsresultaten na terugplaatsing zeer goed zijn.

Prof. Dr. Petra De Sutter, Centrum voor Infertiliteit, Universitaire Vrouwenkliniek Gent