Meerlingen, algemeen

Hoewel de meeste grote verenigingen van geneesheren richtlijnen hebben uitgevaardigd om het aantal embryos dat wordt teruggeplaatst in een cyclus te verminderen, blijft het aantal meerlingen na medisch geassisteerde voortplanting onaanvaardbaar hoog. De negatieve psychologische, sociale en medische gevolgen voor de ouders (in het bijzonder voor de moeder) en voor de kinderen die geboren worden, overstijgen ruim de voordelen van een toegenomen slaagkans.
Het hoge aantal meerlingen is een gevolg van een sterke druk die op fertiliteitsartsen wordt uitgeoefend om de slaagkansen op te drijven. Deze druk komt er zowel vanuit de samenleving als vanwege de aanvragers zelf. De patiënten zouden veel beter moeten worden ingelicht over wat het betekent om een meerling te krijgen. Hoewel het psychologisch begrijpelijk is dat mensen die graag een kind willen oordelen dat twee beter is dan geen, moeten zowel de arts als de aanvrager zich realiseren dat algemeen genomen zelfs een tweeling geen positief resultaat is. Bovendien is dit een valse afweging: het is niet 'twee of geen' maar 'twee nu of één later'.
Vanuit voorzichtigheidsoverwegingen kan men beter een paar IVF-pogingen meer uitvoeren en een eenling bekomen dan een meerling krijgen na een enkele cyclus. Het welzijn van het kind, dat steeds als standaard wordt aangedragen in deze context, laat geen andere politiek toe.

Guido Pennings, ethicus Vrije Universiteit Brussel


Tweelingzwangerschappen

Voorkomen
Tweelingzwangerschappen komen tegenwoordig vaker voor. Fertiliteitsbehandelingen inclusief IVF en de hogere leeftijd van de zwangere vrouwen zijn hiervoor verantwoordelijk. De toename geldt alleen voor de twee-eiige tweelingen. Het voorkomen van eeneiige tweelingen is min of meer constant gebleven.

Risico's
Bij de kans op een twee-eiige tweeling speelt erfelijkheid een rol. Vrouwen die deel uitmaken van een twee-eiige tweeling hebben een verhoogde kans op het krijgen van een twee-eiige tweeling. Mannen die deel zijn van een tweeling hebben geen invloed op het ontstaan van een tweelingzwangerschap.
Tweelingzwangerschappen verlopen vanuit verloskundig oogpunt minder gunstig. Vroeggeboorte komt vaker voor bij tweelingzwangerschappen. Een groot deel van de pasgeborenen die opgenomen worden op neonatale IC units zijn deel van een tweeling. Ziekenhuisopnames, medicijngebruik om vroeggeboorte te voorkomen en ontregeling van de thuissituatie zijn hier natuurlijk aan verbonden.
Bloeddrukverhoging, zwangerschapsvergiftiging (toxicose en prae-eclampsie) komen eveneens vaker voor bij tweelingzwangerschappen. Ook deze aandoeningen leiden vaak tot ziekenhuisopname, vroeggeboorte en couveuse opnames van de pasgeborenen. Soms treedt er een verschil in groei op tussen beide foetussen. Wanneer er in de placenta bloedvaatjes lopen die van de ene naar de andere foetus lopen, kan de een ten koste van de andere gaan groeien. Dit heet het Transfuseur-Transfusee Syndroom. Een speciale begeleiding in een derde lijnscentrum is dan noodzakelijk.
Wanneer er twee foetussen in de baarmoeder zijn, ontstaan er vaak liggingsproblemen. Omdat daardoor de bevalling gevaarlijker wordt voor beide baby's, wordt er vaker een keizersnede toegepast om de baring tot een goed einde te brengen.

Na de bevalling
Wanneer de kinderen na de zwangerschap thuiskomen, al dan niet na een langdurige opname wegens groeivertraging of vroeggeboorte, blijkt dat het hebben van twee kinderen tegelijk zwaar valt. De organisatie van voeding, verzorging en aandacht voor twee kinderen valt menig ouderpaar zeer tegen. Dit blijft gedurende een aantal jaren voor het ouderpaar een probleem. Om ouders te steunen en ze de mogelijkheid te geven ervaringen uit te wisselen, is in 1991 de Nederlandse Vereniging van Meerlingen opgericht. In elke regio zijn contactpersonen te vinden die ouders verder kunnen helpen.

Guus Vermeulen, gynaecoloog Diaconessenhuis Meppel


Klonen - De moord met het broodmes

De titel van deze tekst doet niet onmiddellijk vermoeden dat het onderwerp de in-vitro fertilisatie (IVF) behandeling betreft. De aanleiding voor dit stukje is, zoals ik het zou willen noemen, de 'randverschijnselen bij IVF'. In eerste instantie had ik er helemaal geen zin in om commentaar te geven, omdat rust rondom IVF veel beter is. Het verstoort ook alleen maar de dingen die echt belangrijk zijn en leidt af van het eigenlijke werk: 'gewone' paren die dolgraag zwanger willen worden en waarbij er geen andere mogelijk bestaat dan IVF, helpen.
Op dit punt wil ik nader ingaan op de wellicht wat cryptische titel. Als er een moord wordt gepleegd met een broodmes, zal dit er niet toe leiden dat binnen afzienbare termijn alle broodmessen uit de handel worden genomen. Broodmessen zijn bedoeld om brood te snijden, en niet om een moord mee te plegen, maar het kan wel.
Hetzelfde geldt ook voor de IVF behandeling: De IVF behandeling is bedoeld om paren die niet op een andere manier zwanger kunnen worden te helpen via deze techniek. Het feit dat er via een IVF behandeling ook andere zaken mogelijk zijn geworden, mag naar mijn mening niet de 'gewone' IVF behandeling in diskrediet brengen.

Regelmatig ontstaat er commotie omtrent IVF omdat deze techniek de weg opent tot een groot aantal andere mogelijkheden. Te denken valt bijvoorbeeld aan het klonen en het zwanger laten worden van postmenopauzale vrouwen. Deze twee items leverden verhitte discussies op tussen voor- en tegenstanders. De eindconclusie is telkens dat het allemaal mogelijk is geworden door de komst van de IVF behandeling en die krijgt dus de zwarte Piet. Een onderbelicht aspect in het zwanger laten worden van postmenopauzale vrouwen is het feit dat hiervoor eicellen nodig zijn afkomstig van jonge vrouwen. De voorraad eigen eicellen zijn immers, gezien het feit dat de menopauze is ingetreden, uitgeput. Het zal niet meevallen jonge vrouwen bereid te vinden eicellen af te staan voor iemand die haar grootmoeder had kunnen zijn, tenzij hier een zeer royale vergoeding tegenover staat, hetgeen in Nederland niet toegestaan is. De eiceldonor dient een hormonale behandeling te ondergaan en een kleine operatie om de eicellen te verkrijgen. Elke medische behandeling kent complicaties en een IVF behandeling vormt daar geen uitzondering op. Onder andere gezien de hierboven genoemde punten en het feit dat de behoefte onder Nederlandse vrouwen nauwelijks bestaat zal het duidelijk zijn dat dit 'probleem' een bijzonder lage of zelfs geen prioriteit heeft en de schaarse middelen beter anders kunnen worden aangewend.

Een ontwikkeling die we in onze sectie IVF van de Landelijke Werkgroep VEF wel belangrijk vinden is de ICSI behandeling. Indien een man te weinig zaadcellen heeft om bij een standaard IVF behandeling te mogen rekenen op bevruchting van de verkregen eicellen of indien er bij een eerdere IVF behandeling geen bevruchting is opgetreden, is het mogelijk om in een eicel via een dunne glasnaald één zaadcel te injecteren en op die manier een bevruchting tot stand te brengen (IntraCytoplasmatic Sperm Injection). Als iemand mij tien jaar geleden had verteld dat dit mogelijk zou worden, was ik in lachen uitgebarsten. Ik zou het niet geloofd hebben. Inmiddels blijkt dat het wel degelijk mogelijk is en zijn er duizenden kinderen via deze techniek geboren. Het percentage aangeboren afwijkingen verschilt niet van een controlegroep. Deze echte doorbraak in de behandeling van mannelijke infertiliteit zouden alle Nederlandse IVF-Centra graag verder uit willen bouwen.
Er is vanuit het ministerie nogal wat verzet geweest, omdat naar hun mening de ICSI methode zonder voldoende dierexperimenteel onderzoek is geïntroduceerd. Dit is op zich juist, maar er was geen diermodel voorhanden, waarin deze techniek kon worden uitgetest. Voor de zogenaamde MESA en TESA behandelingen waarbij zaadcellen voor ICSI worden gebruikt die verkregen worden uit de bijbal of zaadbal zelf en niet uit een ejaculaat, heeft de minister haar toestemming nog niet gegeven. Er zullen in Nederland alleen MESA en TESE behandelingen in combinatie met ICSI worden uitgevoerd in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Het is te hopen dat dit wetenschappelijk onderzoek zal aantonen dat ook dit veilige behandelingen zijn en dat Nederland niet meer het enige land in Europa zal zijn waar MESA en TESE niet zonder meer toegestaan zijn.

De IVF behandeling blijft een aparte plaats innemen in de gezondheidszorg. Het valt net zoals bijvoorbeeld open hartchirurgie onder de wet bijzondere medische verrichtingen. Ziekenfondsverzekerden krijgen drie behandelingen per zwangerschap vergoed via een subsidieregeling. IVF zit dus niet in het ziekenfondspakket. Particuliere verzekeraars stellen hun eigen voorwaarden. Dit kan variëren van geen tot onbeperkte vergoeding. Het getal drie vloeit voort

uit het 'rapport Haan' uit 1989. Dit rapport is geenszins een afspiegeling van de huidige situatie. Er zou wat voor te zeggen zijn als het getal drie zou worden losgelaten en de paren voor elke IVF behandeling een eigen bijdrage gevraagd zou worden. Eigen bijdragen voor medische behandelingen voor ziekenfondverzekerden ligt echter zeer gevoelig.
Elk vergunninghoudend IVF Centrum dient tenminste een doorgaand zwangerschapspercentage te halen van 15% per opgestarte IVF-behandeling. Op zich is die 15% voor geen enkel IVF centrum in Nederland een probleem, maar het is op zich bijzonder dat aan een medische behandeling niet alleen een inspanningsverplichting wordt gekoppeld, maar ook een prestatieverplichting. Dit geldt bij mijn weten voor geen enkele andere medische behandeling in Nederland. Aan die 15% zit een risico: alle gynaecologen weten welke patiënten een goede kans hebben om zwanger te worden en welke niet. Dit zou kunnen betekenen dat patiënten met minder kans makkelijker voor behandeling geweigerd zouden kunnen gaan worden, hetgeen mijns inziens een ongewenste situatie zou zijn. Ook patiënten met minder kans hebben recht op een behandeling.

Het zal wel nooit rustig worden rondom de IVF behandeling, en het is natuurlijk ook terecht dat er over grensverleggende voortplantingstechnieken gediscussieerd wordt. Het geeft echter geen pas dat de 'randverschijnselen', als representatief gezien gaan worden voor het imago van 'gewone' IVF behandelingen. Dit geeft een totaal verkeerd beeld van de gang van zaken in de Nederlandse IVF centra, alwaar een hoog gemotiveerd team van medewerkers paren proberen te helpen met het vervullen van hun kinderwens. Denk aan het broodmes !

Dr. R. Schats, Gynaecoloog
Medisch Hoofd IVF-Centrum AZVU